Kadın sağlığı, özellikle üreme sistemi enfeksiyonları açısından hassas bir dengeye sahiptir. Vajinal enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonları (İYE) veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) birçok kadının hayatının bir döneminde karşılaştığı yaygın sorunlardır. Ancak bazı kadınlar için bu enfeksiyonlar, tek seferlik bir sorun olmaktan çıkıp, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen tekrarlayan (rekürren) enfeksiyonlar haline gelebilir. Tekrarlayan enfeksiyonlar, genellikle yılda 3 veya daha fazla kez görülen enfeksiyon atakları olarak tanımlanır ve altında yatan tek bir neden yerine, birbiriyle ilişkili veya bağımsız pek çok faktör yatabilir. Bu durum, hem fiziksel rahatsızlığa hem de psikolojik strese neden olabilir.

Bu makale, kadınlarda en sık görülen tekrarlayan enfeksiyon türlerini (vajinal mantar, bakteriyel vajinozis, idrar yolu enfeksiyonları), bu enfeksiyonların tekrar etmesine neden olan farklı ve karmaşık faktörleri (biyolojik, davranışsal, genetik, çevresel, ilişkisel), her bir nedenin bilimsel dayanaklarını detaylıca inceleyecektir. Tekrarlayan enfeksiyonların kadınların yaşam kalitesi, cinsel sağlığı ve psikolojisi üzerindeki etkilerini analiz edecek ve bu zorlu durumla başa çıkmak, enfeksiyon döngüsünü kırmak ve vajinal sağlığı sürdürmek için uygulanabilecek bilimsel temelli önleme ve tedavi stratejilerini kapsamlı bir şekilde sunacaktır. Amacımız, tekrarlayan enfeksiyonlarla mücadele eden kadınların bu durumu daha iyi anlamalarına, etkili çözümler bulmalarına ve daha sağlıklı bir yaşam sürmelerine yardımcı olacak güvenilir bilgiler sağlamaktır.

Tekrarlayan Vajinal ve İdrar Yolu Enfeksiyonları: Yaygın Tipler

Kadınlarda tekrarlayan enfeksiyonlar denildiğinde akla ilk gelenler vajinal ve idrar yolu enfeksiyonlarıdır.

1. Tekrarlayan Vajinal Mantar Enfeksiyonları (Rekürren Vulvovajinal Kandidiyazis – RVVC)

Kadınların yaklaşık %75’i hayatlarında en az bir kez mantar enfeksiyonu geçirirken, yaklaşık %5-8’i yılda 4 veya daha fazla atakla tekrarlayan mantar enfeksiyonu (RVVC) yaşar. Genellikle Candida albicans mantarının aşırı çoğalmasıyla oluşur.

• Belirtiler: Şiddetli vajinal kaşıntı, yanma, kızarıklık, şişlik ve peynirimsi, beyaz, kokusuz akıntı.
• Tanı: Vajinal akıntı örneğinin mikroskobik incelemesi ve kültür.

2. Tekrarlayan Bakteriyel Vajinozis (Rekürren BV)

BV, vajinal akıntının en yaygın nedenidir ve tedaviden sonraki 6-12 ay içinde kadınların %50’sinden fazlasında tekrar edebilir.

• Belirtiler: Genellikle “balık kokusuna” benzer kötü bir vajinal koku (özellikle cinsel ilişkiden sonra belirginleşir), gri veya beyaz renkte ince ve sulu akıntı, kaşıntı veya yanma hissi.
• Neden: Vajinal pH dengesizliği (laktobasillerin azalması ve Gardnerella vaginalis gibi anaerobik bakterilerin aşırı çoğalması).
• Tanı: Akıntı özellikleri (Amsel kriterleri) ve vajinal pH testi ile klinik olarak veya vajinal mikrobiyota analizi ile.

3. Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonları (Rekürren İYE)

Kadınların yaklaşık %60’ı hayatlarında en az bir kez İYE geçirirken, yaklaşık %20-40’ı tekrarlayan İYE yaşar (6 ayda 2 veya daha fazla, veya 1 yılda 3 veya daha fazla atak). Genellikle Escherichia coli (E. coli) bakterisinin neden olduğu mesane enfeksiyonlarıdır.

• Belirtiler: Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, kasık ağrısı, idrar renginde değişiklik veya kötü koku.
• Tanı: İdrar tahlili ve idrar kültürü.

Tekrarlayan Enfeksiyonların Farklı Nedenleri: Çok Yönlü Bir Bakış

Tekrarlayan enfeksiyonların ortaya çıkışı, genellikle tek bir nedene bağlı olmayıp, bir dizi karmaşık biyolojik, davranışsal ve çevresel faktörün etkileşimi sonucudur.

A. Biyolojik ve Anatomik Faktörler

1. Vajinal Flora Dengesizliği (Mikrobiyom Disbiyozu):
   • Laktobasil Eksikliği: Sağlıklı vajinal floranın temelini oluşturan laktobasillerin (özellikle H2O2 üreten suşlar) doğal olarak yetersiz olması veya kolayca azalması, vajinal pH’ın yükselmesine ve enfeksiyonlara karşı savunmasızlığı artırır.
   • Biyofilm Oluşumu: Bazı enfeksiyonları (özellikle BV) tetikleyen bakteriler, vajinal duvarlarda kendini koruyan ve antibiyotiklere dirençli olabilen biyofilmler oluşturabilir. Bu biyofilmler, tedaviden sonra dahi enfeksiyonun tekrar etmesine neden olabilir.
   • Genetik Yatkınlık: Bazı kadınlar, genetik olarak laktobasil kolonisini sürdürmede veya patojenlerle savaşmada daha zayıf bir bağışıklık yanıtına sahip olabilirler.
2. Hormonal Değişiklikler:
   • Menopoz: Östrojen seviyelerinin düşmesi, vajinal mukozanın incelmesine, glikojen depolarının azalmasına ve vajinal pH’ın yükselmesine neden olarak İYE ve vajinal enfeksiyon riskini artırır.
   • Gebelik: Hormonal dalgalanmalar, özellikle glikojen artışı, hamile kadınları mantar enfeksiyonlarına karşı daha yatkın hale getirebilir.
   • Adet Döngüsü: Adet döneminde pH’ın geçici olarak yükselmesi, bazı kadınlarda enfeksiyon riskini artırabilir.
   • Doğum Kontrol Hapları: Bazı hormonal doğum kontrol yöntemleri, vajinal florayı veya pH’ı etkileyerek enfeksiyon riskini değiştirebilir.
3. Anatomik Faktörler (İYE İçin Daha Belirgin):
   • Kısa Üretra: Kadınların üretra uzunluğu erkeklere göre daha kısadır, bu da bakterilerin mesaneye ulaşmasını kolaylaştırır.
   • Anüs ve Vajina Arası Mesafe: Anüs ve vajinal açıklık arasındaki kısa mesafe, E. coli gibi bağırsak bakterilerinin vajinaya ve oradan da üretraya geçişini kolaylaştırır.
   • Doğum Sonrası Değişiklikler: Vajinal doğumlar, pelvik taban kaslarını zayıflatarak mesane kontrolünü etkileyebilir veya anatomik değişikliklere neden olarak İYE yatkınlığını artırabilir.
   • Prolapsus (Organ Sarkması): Mesane sarkması gibi durumlar, mesanenin tam boşalmasını engelleyerek idrarın içinde bakteri üremesine zemin hazırlayabilir.
4. Bağışıklık Sistemi Zayıflığı:
   • Sistemik Hastalıklar: Diyabet (yüksek kan şekeri mantar ve bakteri üremesini teşvik eder), HIV gibi bağışıklık sistemini zayıflatan hastalıklar, tekrarlayan enfeksiyonlara zemin hazırlar.
   • Stres ve Yorgunluk: Kronik stres ve yetersiz uyku, bağışıklık sisteminin genel yanıtını düşürerek vücudu enfeksiyonlara karşı daha savunmasız hale getirebilir.
   • İmmünsüpresif İlaçlar: Organ nakli sonrası veya otoimmün hastalıklar için kullanılan ilaçlar, bağışıklık sistemini baskılayarak enfeksiyon riskini artırır.

B. Davranışsal ve Yaşam Tarzı Faktörleri

1. Yanlış Hijyen Uygulamaları:
   • Vajinal Duş (Douching): Vajinanın içini su, sabun veya özel solüsyonlarla yıkamak, vajinanın doğal pH dengesini ve koruyucu laktobasilleri yok eder. Bu, BV ve mantar enfeksiyonu riskini önemli ölçüde artırır.
   • Agresif Temizlik Ürünleri: Parfümlü sabunlar, vücut yıkama jelleri, vajinal spreyler veya deodorantlar, hassas genital bölgeyi tahriş edebilir ve pH dengesini bozabilir.
   • Önden Arkaya Silmeme: Tuvalet sonrası temizliği arkadan öne doğru yapmak, bağırsak bakterilerinin vajina ve üretraya geçişini kolaylaştırır ve İYE riskini artırır.
2. Cinsel Alışkanlıklar:
   • Sık Cinsel İlişki: Cinsel ilişki, vajinal pH’ı geçici olarak yükseltebilir ve bakterilerin üretraya geçişini kolaylaştırabilir.
   • Yeni veya Çoklu Cinsel Partnerler: BV’nin cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olmasa da, partner sayısı ve değişimi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
   • Korunmasız Cinsel İlişki: CYBE riskini artırır ve bazı CYBE’ler vajinal florayı olumsuz etkileyebilir.
   • Oral Seks: Oral-genital temas, vajinal floraya farklı bakteri türlerinin transferine neden olabilir.
   • Seks Oyuncakları: Temizlenmemiş seks oyuncakları, bakteri taşıyabilir ve enfeksiyonlara yol açabilir.
   • Spermisitli Kondomlar/Kayganlaştırıcılar: Bazı spermisitler vajinal florayı tahriş edebilir ve enfeksiyon riskini artırabilir.
3. Giysi Seçimi:
   • Dar ve Sentetik İç Çamaşırı/Giysiler: Hava almayan, dar ve sentetik (naylon, polyester) iç çamaşırları veya taytlar, genital bölgede nem ve ısı birikimine neden olarak mantar ve bakteri üremesi için uygun bir ortam yaratır.
4. Beslenme Alışkanlıkları:
   • Yüksek Şekerli Diyet: Yüksek şeker alımı, özellikle mantar enfeksiyonlarına yakalanma riskini artırabilir.
   • Yetersiz Su Tüketimi: Yetersiz hidrasyon, idrar yolu enfeksiyonları için riski artırabilir.
5. Stres ve Uyku Eksikliği:
   • Kronik stres ve yetersiz uyku, bağışıklık sistemini zayıflatabilir, bu da vücudun enfeksiyonlarla savaşma yeteneğini azaltır.

C. Tıbbi ve İatrojenik Faktörler

1. Antibiyotik Kullanımı:
   • Antibiyotikler, sadece zararlı bakterileri değil, aynı zamanda vajinal floradaki faydalı laktobasilleri de yok eder. Bu durum, vajinal pH’ın yükselmesine ve özellikle vajinal mantar enfeksiyonları ile BV’nin tekrar etmesine neden olabilir.
   • Tekrarlayan İYE için uzun süreli antibiyotik kullanımı, dirençli bakterilerin gelişimine yol açabilir ve bu da tedaviyi daha zor hale getirir.
2. Yanlış Teşhis veya Yetersiz Tedavi:
   • Tekrarlayan enfeksiyonlar, bazen doğru teşhis konulamadığı veya tedavinin eksik yapıldığı durumlarda ortaya çıkabilir. Örneğin, BV’nin belirtileri mantar enfeksiyonuyla karıştırılabilir ve yanlış tedavi uygulanabilir.
   • Partnerin tedavi edilmemesi (özellikle CYBE veya trikomoniyazis gibi durumlarda), enfeksiyonun tekrar etmesine neden olabilir.
3. İntrauterin Araçlar (RİA):
   • Bazı araştırmalar, rahim içi araçların (özellikle bakırlı RİA’lar), bazı kadınlarda BV riskini artırabileceğini göstermiştir.
4. Üriner Kateter Kullanımı:
   • Uzun süreli idrar sondası kullanımı, İYE riskini önemli ölçüde artırır.

Tekrarlayan Enfeksiyonların Kadın Yaşamına Etkileri

Tekrarlayan enfeksiyonlar, kadınların yaşam kalitesini fiziksel, psikolojik, cinsel ve sosyal boyutlarda ciddi şekilde etkileyebilir.

1. Fiziksel Rahatsızlık ve Kronik Ağrı

Sürekli kaşıntı, yanma, akıntı, kötü koku, idrar yaparken ağrı veya karın ağrısı gibi semptomlar, kadınların günlük konforunu ve işlevselliğini bozar. Kronikleşen bu durumlar, yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürür.

2. Psikolojik Stres ve Anksiyete

• Sürekli Endişe: Kadınlar, enfeksiyonun ne zaman tekrar edeceği konusunda sürekli bir endişe yaşayabilirler. Bu durum, günlük hayatlarında stres ve anksiyeteye neden olabilir.
• Utanç ve Damgalanma: Özellikle vajinal enfeksiyonlara bağlı kötü koku veya akıntı, kadınlarda utanç, aşağılanma ve damgalanma hissi yaratabilir. Bu durum, özgüvenlerini zedeler ve sosyal ortamlardan kaçınmalarına neden olabilir.
• Depresyon: Kronik rahatsızlık, yaşam kalitesinin düşmesi ve sürekli stres, depresyon riskini artırabilir.

3. Cinsel Sağlık ve İlişki Problemleri

• Cinsel İlişkiden Kaçınma: Enfeksiyon semptomları (kaşıntı, ağrı, koku) veya partnerin yargılamasından duyulan korku, kadınların cinsel ilişkiden kaçınmasına neden olabilir.
• Cinsel Tatminsizlik: Enfeksiyonlar, cinsel hazzı azaltabilir ve orgazm güçlüğüne yol açabilir.
• İletişim Sorunları: Partnerle cinsel sağlık sorunları hakkında konuşma güçlüğü, ilişkide samimiyet eksikliğine ve gerilime neden olabilir.
• Partnerin Etkilenmesi: Bazı durumlarda enfeksiyonlar partneri de etkileyebilir veya enfeksiyonun tekrar etmesine katkıda bulunabilir.

4. Üreme Sağlığı Üzerindeki Etkiler

Tedavi edilmeyen veya tekrarlayan vajinal ve idrar yolu enfeksiyonları, pelvik inflamatuar hastalık (PID), infertilite (kısırlık), ektopik gebelik (dış gebelik) ve hamilelikte erken doğum veya düşük doğum ağırlığı gibi ciddi üreme sağlığı komplikasyonlarına yol açabilir.

Tekrarlayan Enfeksiyonlarla Başa Çıkma ve Önleme Stratejileri

Tekrarlayan enfeksiyon döngüsünü kırmak ve sağlıklı bir vajinal ortamı sürdürmek, kapsamlı ve çok yönlü bir yaklaşım gerektirir.

1. Doğru Teşhis ve Kapsamlı Tedavi

• Uzman Doktor Ziyareti: Tekrarlayan enfeksiyonlarda, kendi kendine tedavi yerine mutlaka bir jinekolog veya ürolog (İYE için) tarafından doğru teşhis konulması çok önemlidir. Akıntı örneklerinin alınması, pH ölçümü ve kültür testleri yapılmalıdır.
• Doğru Antibiyotik/Antifungal: Enfeksiyonun tipine ve nedenine göre doğru antibiyotik veya antifungal ilaç reçete edilmelidir. Tedavi süresi boyunca ilacın düzenli ve eksiksiz kullanılması önemlidir, semptomlar geçse bile tedavi bırakılmamalıdır.
• Partner Tedavisi: Trikomoniyazis gibi CYBE’lerde partnerin de eş zamanlı olarak tedavi edilmesi, enfeksiyonun tekrarını önlemek için kritiktir.

2. Vajinal Flora Dengesini Destekleme

• Vajinal Probiyotikler: Özellikle tekrarlayan BV ve mantar enfeksiyonlarında, laktobasil türlerini (örn. Lactobacillus crispatus, L. rhamnosus, L. reuteri) içeren vajinal probiyotik takviyeleri veya probiyotik içeren gıdalar (yoğurt, kefir) kullanmak faydalı olabilir. Bu, vajinal pH’ı asidik tutmaya ve faydalı bakteri popülasyonunu artırmaya yardımcı olur.
• Antibiyotik Sonrası Koruma: Antibiyotik kullanırken veya sonrasında vajinal probiyotiklere başlamak, floranın bozulmasını önleyebilir.

3. Hijyen ve Yaşam Tarzı Alışkanlıklarının Gözden Geçirilmesi

• Vajinal Duşlardan Kesinlikle Kaçının: Bu zararlı uygulamadan tamamen vazgeçilmelidir. Vajina kendi kendini temizler.
• Dış Genital Bölgenin Nazik Temizliği: Dış genital bölgeyi günde bir veya iki kez ılık su ve parfümsüz, pH dengeli temizleyicilerle nazikçe yıkayın.
• Önden Arkaya Temizlik: Tuvalet sonrası her zaman önden arkaya doğru silin.
• Pamuklu İç Çamaşırı ve Rahat Giyinme: Hava almayan, dar ve sentetik iç çamaşırları ile giysilerden kaçının. Nemli ortam, bakteri ve mantar üremesini teşvik eder.
• Regl Hijyeni: Tampon ve pedleri düzenli olarak değiştirin (4-6 saatte bir). Menstrüel kap kullanıyorsanız hijyen kurallarına uyun.

4. Cinsel Alışkanlıkların Değerlendirilmesi

• Cinsel İlişki Sonrası İdrar: İdrar yolu enfeksiyonlarını önlemek için cinsel ilişkiden hemen sonra idrar yapın.
• Prezervatif Kullanımı: CYBE ve vajinal florayı etkileyebilecek bazı patojenlere karşı korunmak için prezervatif kullanın.
• Aşırı Spermisit Kullanımından Kaçının: Bazı spermisitler vajinal florayı tahriş edebilir.
• Seks Oyuncaklarının Temizliği: Seks oyuncaklarını her kullanımdan önce ve sonra uygun şekilde temizleyin.

5. Bağışıklık Sistemini Güçlendirme

• Dengeli Beslenme: Vitamin, mineral ve lif açısından zengin, işlenmiş gıda ve şekerden uzak bir diyet uygulayın.
• Yeterli Su Tüketimi: Vücudun toksinleri atmasına ve idrar yollarını temiz tutmasına yardımcı olur.
• Stres Yönetimi: Kronik stres, bağışıklık sistemini zayıflatabilir. Meditasyon, yoga, spor gibi stres azaltıcı aktivitelere yönelin.
• Yeterli Uyku: Bağışıklık sisteminin güçlü kalması için yeterli ve kaliteli uyku şarttır.
• Sigara ve Alkolden Uzak Durma: Bu maddeler, bağışıklık sistemini ve vajinal florayı olumsuz etkiler.

6. Altta Yatan Sağlık Durumlarının Yönetimi

• Diyabet Kontrolü: Diyabetli kadınlarda kan şekeri seviyelerinin iyi kontrol altında tutulması, mantar ve İYE riskini azaltır.
• Hormonal Denge: Menopoz sonrası dönemde vajinal atrofi ve sık İYE şikayeti varsa, doktorunuzla lokal östrojen tedavisi seçeneklerini görüşün.

7. Psikolojik Destek

Tekrarlayan enfeksiyonlar ve bunlara bağlı kaygılar, kadınların psikolojik sağlığını ciddi şekilde etkileyebilir. Bir psikolog veya cinsel terapistten destek almak, kaygıyı yönetmeye, özgüveni yeniden kazanmaya ve yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olabilir.

Tekrarlayan enfeksiyonlar, kadın sağlığında yaygın ve rahatsız edici bir sorundur ve farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Bu nedenler, genellikle vajinal floranın hassas dengesindeki bozulmalar (laktobasil eksikliği, pH yükselmesi), hormonal faktörler (menopoz, gebelik), anatomik yatkınlıklar (kısa üretra), davranışsal alışkanlıklar (vajinal duş, yanlış hijyen, cinsel alışkanlıklar) ve bağışıklık sistemi zayıflığı gibi birçok etkenin karmaşık bir etkileşimi sonucudur. En sık görülen tekrarlayan enfeksiyonlar arasında bakteriyel vajinozis (BV), vajinal mantar enfeksiyonları (kandidiyazis) ve idrar yolu enfeksiyonları (İYE) yer alır.

Bu tekrarlayan enfeksiyonlar, kadınların yaşam kalitesini fiziksel rahatsızlık, psikolojik stres, cinsel sağlık sorunları, özgüven kaybı ve ilişki problemleriyle ciddi şekilde etkileyebilir.

Tekrarlayan enfeksiyon döngüsünü kırmak ve vajinal sağlığı sürdürmek için kapsamlı ve bilimsel temellere dayalı bir yaklaşım hayati önem taşır. Bu yaklaşım, doğru teşhis ve uygun tedavi (doktor tarafından yönlendirilen), vajinal flora dengesini desteklemek için probiyotik kullanımı, hijyen ve yaşam tarzı alışkanlıklarının gözden geçirilmesi, cinsel sağlık bilinci, bağışıklık sistemini güçlendiren uygulamalar ve altta yatan tıbbi durumların yönetimi gibi adımları içerir. Anormal belirtilerde vakit kaybetmeden bir uzmana başvurmak, erken tanı ve etkili tedavi için kritik öneme sahiptir. Kadınların kendi bedenlerini anlamaları, vajinal sağlıklarına proaktif bir şekilde yaklaşmaları ve bu zorlu durumla mücadele ederken destek aramaktan çekinmemeleri, daha sağlıklı ve konforlu bir yaşam sürmelerinin anahtarıdır.

Kaynaklar:

• Sobel, J. D. (2016). Vulvovaginal candidosis. Lancet, 387(10026), 1950-1959. (RVVC mekanizmaları ve tedavisi)
• Wilson, J. (2004). Clinical and laboratory aspects of bacterial vaginosis. Clinical Microbiology Reviews, 17(1), 22-54. (Bakteriyel vajinozisin tekrar etme nedenleri)
• Hooton, T. M., & Stamm, W. E. (1997). Recurrent urinary tract infections in women. Infectious Disease Clinics of North America, 11(3), 575-598. (Tekrarlayan İYE nedenleri ve yönetimi)
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2015). Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. ACOG Practice Bulletin No. 195. Obstetrics & Gynecology, 131(4), e145-e152.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2015). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recommendations and Reports, 64(RR-03), 1-137. (CYBE ve tekrar riski)
• Reid, G., & Burton, J. (2002). Use of Lactobacillus to prevent urogenital and other infections. Trends in Microbiology, 10(7), 415-418. (Laktobasillerin florayı korumadaki rolü)
• Mastromarino, P., et al. (2011). Efficacy of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 in restoring the vaginal flora to a healthy state and preventing bacterial vaginosis. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2011, Article ID 362835. (Probiyotik etkinliği)
• Mitchell, C. (2011). Vaginal douching: Health implications and new research directions. Journal of the American Academy of Physician Assistants, 24(12), 48-52. (Yanlış hijyenin enfeksiyon riski)
• Hickling, D. R., et al. (2013). The sexual health impact of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Journal of Sex & Marital Therapy, 39(1), 7-20. (Tekrarlayan enfeksiyonların cinsel sağlığa etkisi)
• Schneyderman, N., et al. (2017). The link between diet and recurrent vaginal candidiasis. Mycoses, 60(11), 696-701. (Diyetin mantar enfeksiyonlarına etkisi)
• Cunha, G. R., & Sekita, S. (2018). The Female Reproductive System: An Atlas of Anatomy, Ultrastructure, and Development. Springer.
• Gray, H. (2015). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Churchill Livingstone.
• Netter, F. H. (2014). Atlas of Human Anatomy (6th ed.). Saunders.
• Summers, A. (2018). Recurrent urinary tract infections in women. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 125(11), e4-e8.
• Sobel, J. D. (1985). Vulvovaginal candidiasis: a common, but often misdiagnosed, condition. The Female Patient, 10(6), 33-38.