Kanlı Akıntı ve Regl Dışı Kanama

Kadın bedeni, adet döngüsü boyunca birçok hormonal ve fizyolojik değişime sahne olur. Bu değişimlerin en belirgin göstergelerinden biri de vajinal akıntıdır. Vajinal akıntı, genellikle berrak veya hafif beyazımsı renkte olup, miktarı ve kıvamı adet döngüsünün evrelerine göre farklılık gösterir. Ancak, akıntıya kan karıştığında, rengi pembe, kahverengi veya kırmızıya dönebilir. Adet (regl) kanamasının normal seyrini bilen kadınlar bile, bu tür adet dışı kanlı akıntılarlakarşılaştıklarında sıklıkla kafa karışıklığı ve endişe yaşayabilirler: “Bu normal bir durum mu?”, “Yoksa ciddi bir sağlık sorununun belirtisi mi?”

Kanlı akıntı veya adet dışı kanama, bir kadının yaşam döngüsü boyunca (ergenlikten menopoza) birçok farklı nedenden kaynaklanabilir. Bazı durumlarda tamamen normal ve fizyolojik bir olayken (adet kanamasının başlangıcı/sonu, yumurtlama lekelenmesi, gebeliğin erken dönemi), bazı durumlarda ise tıbbi müdahale gerektiren bir enfeksiyonun, hormonal dengesizliğin veya daha ciddi bir hastalığın işareti olabilir. Kadınların kendi bedenlerini tanımaları ve bu tür belirtileri doğru yorumlamaları, gereksiz panikten kaçınmaları ve gerektiğinde zamanında tıbbi yardım almaları için hayati öneme sahiptir.

Bu makale, kanlı vajinal akıntının (adet dışı kanama/lekelenme) nedenlerini, hangi durumlarda normal kabul edildiğini ve hangi durumlarda tıbbi müdahale gerektirdiğini bilimsel dayanaklarla detaylı bir şekilde açıklayacaktır. Kanın renginin (parlak kırmızı, koyu kırmızı, kahverengi, siyah) ne anlama geldiğini, adet döngüsüyle ilişkili normal kanamaları, hormonal etkenleri (gebeliğin erken dönemleri, doğum kontrol yöntemleri, menopoz), enfeksiyonları ve diğer potansiyel sağlık sorunlarını ele alacağız. Ayrıca, kanlı akıntıya eşlik eden diğer belirtileri tanıma, doğru tanı ve tedavi yöntemlerini sunarak kadınların jinekolojik sağlıkları hakkında bilinçlenmelerine ve sağlıklı, özgüvenli bir yaşam sürmelerine katkıda bulunacak güvenilir, faydalı ve kullanıcı odaklı bilgiler sağlamayı amaçlıyoruz.

---

Vajinal Akıntı ve Kanamanın Temel Bilgileri

Vajinal akıntı ve kanama, kadın üreme sisteminin normal fizyolojik süreçlerinin bir parçasıdır. Ancak, kanamanın rengi ve niteliği, altında yatan neden hakkında önemli ipuçları verebilir.

Normal Akıntının Özellikleri:

• Renk: Genellikle berrak, şeffaf veya hafif beyazımsıdır.
• Kıvam: Sulu, kaygan (yumurtlama döneminde), kremsi veya yapışkan olabilir.
• Koku: Kokusuz veya çok hafif, doğal bir kokusu vardır. Rahatsız edici değildir.
• Eşlik Edenler: Kaşıntı, yanma, ağrı gibi rahatsız edici belirtiler eşlik etmez.

Kanın Rengi Ne Anlama Gelir?

Vajinal akıntıya karışan kanın rengi, kanın vücuttan atılma hızı ve oksijenle temas süresi ile doğrudan ilişkilidir. Kan, oksijenle temas ettiğinde oksitlenir ve rengi kırmızıdan daha koyu tonlara doğru değişir:

• Parlak Kırmızı Kan: Genellikle taze, hızlı bir kanamayı gösterir. Kanın oksijenle fazla temas etmeden vücuttan atıldığını ifade eder. Yoğun regl kanamasında veya aktif bir yaralanmada görülür.
• Koyu Kırmızı Kan: Daha yavaş bir kanamayı veya kanın bir miktar vajina içinde beklediğini gösterir. Regl döneminin ortalarında veya sonunda görülebilir.
• Pembe Kan/Akıntı: Kırmızı kanın vajinal akıntıyla karışarak seyreltilmesiyle oluşur. Genellikle az miktarda taze kanamanın işaretidir.
• Kahverengi Kan/Akıntı: Kanın vajina içinde veya rahimde daha uzun süre kaldığını ve oksijenle reaksiyona girerek oksitlendiğini gösterir. “Eski kan” olarak da bilinir. Genellikle az miktardaki kanama (lekelenme) için tipiktir.
• Siyah Kan/Akıntı: Kanın vücuttan atılmadan önce en uzun süre vajina veya rahim içinde kaldığını ve tamamen oksitlenmiş olduğunu gösterir. Bazen pıhtılı olabilir.

---

Kanlı Akıntı (Adet Dışı Kanama/Lekelenme): Normal Olduğu Durumlar

Adet kanaması dışında vajinadan kan gelmesi (lekelenme veya intermenstrüel kanama olarak da adlandırılır) her zaman endişe verici değildir. Birçok durumda normal fizyolojik bir süreç veya hormonal bir değişimle ilişkilidir.

1. Adet Döneminin Başında ve Sonunda

• Regl Başlangıcı: Adet kanaması başlamadan hemen önce, rahim iç tabakası (endometriyum) dökülmeye başlar ancak akış hızı yavaş olduğu için kan vajina içinde oksitlenir ve kahverengi olarak dışarı atılır. Bazen siyaha yakın tonlarda da görülebilir. Bu durum, yaklaşan adetin normal bir işaretidir.
• Regl Sonu: Adet kanaması bittikten sonraki birkaç gün boyunca da hafif, koyu kırmızı, kahverengi veya siyaha çalan akıntı görülebilir. Bu, rahimde veya vajinada kalan son eski kan kalıntılarının yavaşça dışarı atılmasıyla ilgilidir. Kanama miktarı az olduğu için oksitlenme gerçekleşir.

2. Yumurtlama Kanaması (Ovülasyon Lekelenmesi)

• Bazı kadınlarda adet döngüsünün ortasında, yani yumurtlama (ovülasyon) döneminde, hafif pembe veya kahverengi lekelenme görülebilir. Bu durum, yumurtlama sırasında meydana gelen ani hormonal değişimlere (östrojen düşüşü) bağlıdır.
• Genellikle çok hafif ve 1-2 gün süren bir lekelenme şeklindedir ve herhangi bir rahatsızlığa neden olmaz.

3. Cinsel İlişki Sonrası Hafif Kanama veya Akıntı

• Bazı kadınlarda, özellikle yoğun veya sürtünmeli bir cinsel ilişki sonrası vajinal veya rahim ağzı bölgesindeki kılcal damarlardan kaynaklanan hafif kanama (pembe veya kahverengi lekelenme) olabilir.
• Vajinal kuruluk veya yeterli kayganlaşma olmaması da tahrişe neden olarak ilişki sonrası kanamaya yol açabilir.
• Rahim ağzı erozyonu (enfeksiyon veya hormonal nedenlerle rahim ağzı yüzeyinin tahrişi) olan kadınlarda da cinsel ilişki sonrası kahverengi lekelenme görülebilir.

4. Yeni Başlanan veya Değiştirilen Doğum Kontrol Yöntemleri

• Doğum Kontrol Hapları: Özellikle düşük dozlu doğum kontrol haplarına başlandığında veya dozajı değiştirildiğinde, vücut hormon seviyelerine adapte olurken adetler arası pembe veya kahverengi lekelenme (spotting) yaygındır. Bu durum genellikle ilk birkaç ay içinde düzelir.
• Spiral (Rahim İçi Araç – RİA): Hem hormonal (örn. Mirena) hem de bakırlı (örn. Multiload) spiraller, özellikle ilk birkaç ayda adetler arası düzensiz kanamalara ve pembe/kahverengi lekelenmelere neden olabilir. Hormonal spiral, rahim iç tabakasını incelterek düzensiz lekelenmelere yol açarken, bakırlı spiralde rahimdeki hafif inflamasyon kanamalara neden olabilir.
• Doğum Kontrol İğneleri/İmplantları: Bu tür uzun etkili hormonal kontrasepsiyon yöntemleri de düzensiz kanamalara, pembe veya kahverengi lekelenmelere sıkça yol açabilir.

5. Gebeliğin Erken Dönemleri

• İmplantasyon Kanaması: Döllenmiş yumurtanın rahim duvarına tutunması (implantasyon) sırasında (genellikle beklenen adet tarihinden kısa bir süre önce) hafif pembe veya kahverengi lekelenme görülebilir. Bu, gebeliğin erken ve normal bir işaretidir.
• Gebeliğin Diğer Erken Dönem Kanama Nedenleri: Hamileliğin ilk trimesterinde, vajinal veya rahim ağzı tahrişi (örn. cinsel ilişki sonrası, jinekolojik muayene sonrası), rahim ağzında bulunan polipler veya subkoryonik hematom gibi durumlar da hafif pembe/kahverengi kanamalara yol açabilir. Bu durumlar her zaman endişe verici olmasa da, gebelikte herhangi bir kanama veya lekelenme durumunda mutlaka doktora başvurulmalıdır.

6. Perimenopoz Dönemi ve Menopoz

• Perimenopoz: Menopoza geçiş döneminde hormonal dalgalanmalar nedeniyle adet döngüleri düzensizleşir. Bu dönemde adetler arası pembe, kahverengi veya düzensiz kanamalar (hem hafif hem de daha yoğun) sıkça görülebilir.
• Menopoz Sonrası (Postmenopozal Kanama): Adetlerin 12 aydan uzun süredir kesilmesi durumunda görülen herhangi bir vajinal kanama (pembe, kırmızı, kahverengi, siyah) ASLA normal değildir ve her zaman tıbbi değerlendirme gerektirir. Bu durum, vajinal atrofiye bağlı tahrişten (en sık neden) veya nadiren rahim veya rahim ağzı kanseri gibi daha ciddi durumlara kadar değişen nedenlere bağlı olabilir.

---

Kanlı Akıntı (Adet Dışı Kanama): Hastalık Belirtisi Olduğu Durumlar

Kahverengi veya diğer renklerdeki kanlı akıntı, bazı durumlarda altta yatan ciddi bir sağlık sorununun veya enfeksiyonun işareti olabilir. Bu durumlarda, akıntıya genellikle başka rahatsız edici belirtiler eşlik eder ve hızlı tıbbi müdahale önemlidir.

1. Enfeksiyonlar ve İltihaplanmalar

• Bakteriyel Vajinozis (BV): Genellikle gri veya kirli beyaz akıntıya ve “balık kokusuna” neden olsa da, bazı durumlarda akıntıya az miktarda kan karışarak kahverengimsi bir ton alabilir. Kaşıntı ve yanma da eşlik edebilir.
• Trikomoniyaz: Köpüklü, sarı-yeşil akıntı ve kötü “balık kokusu” ile karakterize olsa da, vajinal tahriş ve inflamasyon nedeniyle hafif kanama ve dolayısıyla kahverengi akıntıya neden olabilir.
• Vajinal Mantar Enfeksiyonu (Kandidiyaz): Tipik olarak beyaz, peynir kesiği benzeri akıntı ve yoğun kaşıntıya neden olur. Nadiren, şiddetli tahriş veya kaşıntı nedeniyle vajinal mukozada oluşan küçük çatlaklardan sızan kan, akıntıya karışarak kahverengi bir renk verebilir.
• Servisit (Rahim Ağzı İltihabı): Rahim ağzının iltihaplanmasıdır. Genellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (klamidya, gonore, herpes) veya nadiren alerjik reaksiyonlar neden olabilir. Akıntı mukopürülan (mukus ve irin karışımı) olabilir ve sarımsı/yeşilimsi renkte olabilir; cinsel ilişki sonrası veya adetler arası lekelenme yaygındır.

2. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar (CYBE)

• Klamidya ve Gonore (Bel soğukluğu): Bu bakteriyel CYBE’ler, rahim ağzında iltihaplanmaya (servisit) neden olabilir. Servisit, vajinal akıntıda değişikliklere (sarı/yeşil akıntı) ve adetler arası veya cinsel ilişki sonrası pembe/kahverengi/kanlı lekelenmelere yol açabilir. Tedavi edilmezse Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) ve kısırlık riskini artırır.
• Genital Siğiller (HPV): Rahim ağzında veya vajinal bölgede bulunan siğiller, tahriş olduğunda veya cinsel ilişki sırasında hafif kanayabilir ve bu da kanlı akıntıya neden olabilir.
• Genital Herpes: Aktif lezyonlar kanayabilir ve akıntıya karışarak kanlı bir görünüm verebilir.

3. Rahim veya Rahim Ağzı Sorunları

• Rahim Ağzı Polipleri: Rahim ağzında oluşan, genellikle iyi huylu, küçük etli büyümelerdir. Genellikle belirti vermezler, ancak cinsel ilişki sonrası veya jinekolojik muayene sonrası hafif pembe/kahverengi lekelenmeye neden olabilirler.
• Rahim Fibroidleri (Miyomlar): Rahimde oluşan iyi huylu kas tümörleridir. Büyük veya rahmin iç boşluğuna yakın yerleşmiş fibroidler, adet dönemleri arasında veya sonrasında düzensiz kanamalara (pembe, kahverengi veya parlak kırmızı) ve ağır adet kanamalarına neden olabilir.
• Endometrial Hiperplazi: Rahim iç zarının (endometriyum) anormal kalınlaşmasıdır. Genellikle östrojen fazlalığına bağlı olarak gelişir ve düzensiz kanamalara, kahverengi lekelenmelere yol açabilir. Tedavi edilmezse bazı tipleri rahim kanserine dönüşebilir.
• Servikal (Rahim Ağzı) veya Endometrial (Rahim İçi) Kanser: Nadiren, bu kanserlerin erken belirtilerinden biri, adetler arası veya menopoz sonrası kalıcı, kötü kokulu kahverengi veya kanlı akıntıdır. Özellikle menopoz sonrası herhangi bir kanama veya lekelenme, daima ciddiye alınmalı ve hemen değerlendirilmelidir.

4. Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)

• Rahim, fallop tüpleri ve yumurtalıkların enfeksiyonudur. Genellikle tedavi edilmeyen CYBE’ler sonucu oluşur. Kötü kokulu, sarı-yeşil akıntıya neden olabilir, ancak iltihaplanmaya bağlı kanamalarla birlikte kahverengi veya kanlı akıntı da görülebilir. Şiddetli karın ağrısı, ateş gibi belirtiler eşlik eder. Ciddi bir durumdur ve acil tıbbi müdahale gerektirir.

5. Unutulmuş Tampon veya Yabancı Cisim

• Vajinada uzun süre kalmış bir tampon veya başka bir yabancı cisim, vajinal florayı bozarak enfeksiyona ve çok kötü kokulu, kahverengi-siyah, hatta kanlı akıntıya neden olabilir. Acil tıbbi müdahale gerektirir.

6. Dış Gebelik veya Düşük (Özellikle Hamilelik Şüphesi Varsa)

• Hamileliğin erken döneminde ortaya çıkan anormal kanama veya lekelenme (pembe, kahverengi, siyah), dış gebelik veya düşük belirtisi olabilir. Siyah akıntı, eski kanın dışarı atıldığını gösterir.
• Acil Durum: Şiddetli karın ağrısı, baş dönmesi, bayılma hissi gibi belirtilerle birlikte ise acil tıbbi müdahale gerektirir.

---

Kanlı Akıntıda Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Vajinal akıntıya kan karışması (lekelenme veya kanama), birçok durumda normal olsa da, aşağıdaki durumlarda mutlaka bir jinekologa başvurulmalıdır:

• Adet Dışı Kanama/Lekelenme Kalıcıysa veya Şiddetliyse: Özellikle normal adet döngünüz dışında ve birkaç günden uzun süren veya giderek artan kanlı akıntınız varsa.
• Kanlı Akıntıya Kötü Koku Eşlik Ediyorsa: Özellikle “balık kokusu” veya çürük/leş kokusu gibi rahatsız edici bir koku varsa.
• Akıntının Kıvamı veya Rengi Anormalleşiyorsa: Sürekli koyu kahverengi, gri, sarı, yeşil veya köpüklü hale geliyorsa.
• Kaşıntı, Yanma veya Tahriş Varsa: Vajinal bölgede veya vulvada rahatsızlık, kızarıklık veya şişlik eşlik ediyorsa.
• Ağrı Varsa: Kasık ağrısı, karın ağrısı veya cinsel ilişki sırasında ağrı (disparoni) yaşıyorsanız.
• Menopoz Sonrası Kanama/Akıntı: Adetleriniz 12 aydan uzun süredir kesilmiş olmasına rağmen kahverengi veya herhangi bir kanlı akıntı yaşıyorsanız, bu durum her zaman anormal kabul edilir ve hemen değerlendirilmelidir.
• Gebelik Sırasında Kanama/Lekelenme: Hamilelikte herhangi bir kanama veya lekelenme (pembe, kahverengi, kırmızı olsa bile) mutlaka doktorunuza bildirilmelidir.
• Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon (CYBE) Riski: Yeni bir partneriniz varsa veya korunmasız ilişki yaşadıysanız ve kanlı akıntı yaşıyorsanız.
• Ateş veya Titreme Gibi Sistemik Belirtiler Varsa: Bu, ciddi bir enfeksiyonun işareti olabilir.
• Vajinada Yabancı Cisim Şüphesi Varsa: Kötü kokulu akıntı ile birlikte unutulmuş tampon şüphesi varsa.

Doktorunuz, doğru tanı için fiziksel muayene, pH testi, mikroskobik inceleme, kültür testi, Pap smear, ultrason veya diğer gerekli testleri yapacaktır. Erken teşhis ve tedavi, çoğu sorunun kolayca çözülmesini sağlar ve potansiyel komplikasyonların önüne geçer.

---

Vajinal Sağlığı Korumak ve Anormal Kanlı Akıntıları Önlemek İçin İpuçları

Vajinal dengeyi korumak ve anormal kanlı akıntı sorunlarını önlemek için aşağıdaki alışkanlıkları benimseyebilirsiniz:

• Doğru Hijyen Uygulamaları:
  • Vajinanın içini ASLA yıkamayın (vajinal duş yapmayın). Vajina kendi kendini temizler.
  • Dış genital bölgeyi (vulvayı) günde 1-2 kez ılık suyla ve isteğe bağlı olarak parfümsüz, pH dengeli, hipoalerjenik bir temizleyiciyle nazikçe yıkayın.
  • Tuvalet sonrası her zaman önden arkaya doğru silin.
  • Nazikçe kurulayın.
• Pamuklu İç Çamaşırı: Nefes alabilen ve nemi uzaklaştıran %100 pamuklu iç çamaşırları tercih edin. Sentetik ve dar giysilerden kaçının.
• Günlük İç Çamaşırı Değişimi: İç çamaşırınızı her gün değiştirin, özellikle terlediyseniz.
• Yeterli Su Tüketimi: Bol su içmek, idrar yollarını temiz tutar ve genel hidrasyonu destekler.
• Dengeli Beslenme: Şekerli ve işlenmiş gıdaları sınırlayın. Fermente gıdalar (yoğurt, kefir) tüketerek bağırsak ve vajinal florayı destekleyin.
• Probiyotik Kullanımı: Özellikle antibiyotik kullanımı sonrası veya tekrarlayan enfeksiyonlara yatkınsanız, doktor tavsiyesiyle vajinal sağlığa faydalı probiyotik takviyeleri kullanın.
• Güvenli Cinsel Pratikler: Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan korunmak için kondom kullanın ve cinsel partnerinizle iletişim kurun.
• Stres Yönetimi: Kronik stres bağışıklık sistemini zayıflatabilir ve hormonal dengeyi etkileyebilir. Stres yönetimi tekniklerini uygulayın.
• Düzenli Jinekolojik Kontroller: Erken teşhis için yıllık kontrolleri ve Pap smear testlerini aksatmayın.

---

Özet

Vajinal akıntıdaki kanlı renk değişiklikleri (pembe, kahverengi, kırmızı), kadınlar arasında yaygın bir endişe kaynağıdır ve “regl mi, hastalık mı?” sorusunu akla getirir. Kanlı akıntı, vajinal akıntıya karışan kanın oksitlenme derecesine ve miktarına bağlı olarak farklı tonlarda olabilir.

Birçok durumda, kanlı akıntı tamamen normal ve fizyolojik olabilir:

• Adet döneminin başında veya sonunda görülen kahverengi veya koyu kırmızı lekelenmeler (eski kan).
• Yumurtlama lekelenmesi (adet döngüsünün ortasında hafif pembe/kahverengi).
• Gebeliğin erken dönemlerindeki implantasyon kanaması veya hafif tahriş kaynaklı kanamalar.
• Yeni başlanan veya değiştirilen doğum kontrol yöntemlerine (haplar, spiral) bağlı düzensiz lekelenmeler.
• Cinsel ilişki sonrası hafif tahriş veya rahim ağzı hassasiyetine bağlı kanama.
• Perimenopoz dönemindeki hormonal dalgalanmalar.

Ancak, kanlı akıntıya aşağıdaki belirtiler eşlik ediyorsa veya menopoz sonrası dönemde görülüyorsa, bu durum altta yatan bir sağlık sorununun, genellikle bir enfeksiyonun veya daha ciddi bir patolojinin (polip, fibroid, endometrial hiperplazi, kanser) işareti olabilir ve tıbbi müdahale gereklidir:

• Kötü veya rahatsız edici koku (özellikle “balık kokusu” veya çürük/leş kokusu).
• Akıntının kıvamında anormal değişiklik (köpüklü, çok sulu, topaklı).
• Yoğun kaşıntı, yanma, tahriş, kızarıklık veya ağrı.
• Ağrılı cinsel ilişki veya idrar yaparken yanma.
• Ateş veya karın ağrısı gibi sistemik belirtiler.
• Menopoz sonrası herhangi bir kanama veya lekelenme.
• Gebelik sırasında kalıcı veya artan kanama.
• Vajinada unutulmuş bir yabancı cisim şüphesi.

Vajinal sağlığınızda herhangi bir endişe verici değişiklik fark ettiğinizde, kendi kendine teşhis ve tedaviye kalkışmadan hemen bir jinekologa başvurmanız hayati önem taşır. Doktorunuz, doğru tanıyı koyarak size en uygun tedaviyi önerecek ve olası komplikasyonların önüne geçecektir. Kendi bedeninizi anlamak, onun sinyallerini dinlemek ve bilimsel bilgi ışığında hareket etmek, sağlıklı, özgüvenli ve kaliteli bir yaşam sürmenin anahtarıdır.

---

Kaynaklar:

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2018). Abnormal Uterine Bleeding. ACOG Practice Bulletin No. 191. Obstetrics & Gynecology, 131(2), e207-e219.
• Mayo Clinic. (2024). Vaginal discharge: What’s normal, what’s not? [Online Kaynak, Güncel bilgi için Mayo Clinic web sitesinden erişilebilir]
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (Current Publications). Bacterial Vaginosis – CDC Fact Sheet.
• CDC. (Current Publications). Trichomoniasis – CDC Fact Sheet.
• CDC. (Current Publications). Chlamydia – CDC Fact Sheet.
• CDC. (Current Publications). Gonorrhea – CDC Fact Sheet.
• ACOG. (2019). Vaginitis. ACOG Practice Bulletin No. 215. Obstetrics & Gynecology, 134(5), e124-e134.
• Mitchell, C. (2011). Vaginal douching: Health implications and new research directions. Journal of the American Academy of Physician Assistants, 24(12), 48-52.
• Sobel, J. D. (1992). Vaginal candidiasis. Clinical Infectious Diseases, 14(suppl 1), S148-S154.
• Hickey, M., et al. (2005). Vaginal Physiology and Estrogen’s Role. Climacteric, 8(2), 115-121.
• North American Menopause Society (NAMS). (2020). Management of Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM): The 2020 Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause, 27(9), 976-992.
• Grimes, D. A. (2006). The Safety of Oral Contraceptives: Past, Present, and Future. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194(1), 9-19.
• Creinin, M. D., & Shulman, L. P. (2010). Contraception and the reproductive health needs of adolescents.Obstetrics & Gynecology, 116(2 Pt 1), 478-485.